CANCER DE PROSTATA

 

Qué es la Próstata?

 

La próstata es un glándula de aproximadamente 20cc de volumen, que se encuentra localizada en la pelvis del varón, inmediatamente debajo de la vejiga, rodeando la uretra y por delante del recto. Su principal función es la producción de una serie de fluidos que componen el semen. Esta compuesta en términos generales por una zona central  y una zona periférica. Si la comparamos con una naranja, podrá decirse que la zona central sería como la pulpa de la naranja y la periférica sería como la cáscara. Casi el 70% de los tumores aparecen en la zona periférica.

 

 

Qué es el Cáncer de Próstata y por qué es importante diagnosticarlo?

 

En términos generales, el cáncer, independientemente de su localización en el cuerpo, se refiere al crecimiento desordenado  de las células que componen un órgano o tejido. En condiciones normales, las células crecen y se dividen de manera ordenada, asegurando que la nueva célula sea exactamente igual  a su madre. Cuando  el crecimiento es desordenado,  la información no se copia de la manera adecuada, haciendo que las células hijas sean diferentes de la madre, por lo cual  no están en capacidad de cumplir las funciones normales. Estas nuevas hijas se siguen dividiendo, haciendo que cada vez el producto sea menos parecido al original.

 

La importancia de su diagnóstico  radica en su alta frecuencia y en las buenas opciones de tratamiento.

 

El cáncer de próstata es el segundo tumor que con mayor frecuencia se diagnostica en los varones (luego del de pulmón) y, aunque  la mayoría de los pacientes diagnosticados no mueren por causas directamente atribuibles  al tumor, es la segunda causa de muerte por cáncer  en hombres.

 

La mayoría de los tumores se diagnostican cuando aun están localizados en la próstata, lo cual hace que sean susceptibles de ser curados. Sin embargo, si no se realiza ningún tratamiento el tumor tiende a salirse de la próstata (metástasis), afectando los ganglios linfáticos regionales,  el hueso (principalmente en la columna) y órganos vecinos. La presencia de tumor fuera de la próstata hace más difícil el tratamiento y afecta la posibilidad de realizar tratamiento con fines curativos. La velocidad con que avanza el tumor es relativa. En algunos casos puede ser muy rápida, y en otras muy lenta. No es fácil  saber en que persona el crecimiento va a ser lento, por lo cual se recomienda un tratamiento  temprano en la mayoría de los casos.

 

 

Se puede prevenir el Cáncer de Próstata?

 

Aunque no hay estudios conclusivos, se cree que las dietas ricas en grasas de origen animal pueden favorecer la aparición de tumores en la próstata. Por este motivo se recomienda evitar este tipo de alimentación. El consumo de tomate, fruto rico en licopenos, parece ser protector. Idealmente debe consumirse tomate procesado (salsa o pasta). También se cree que el consumo de soya y algunos antioxidantes como el Zinc y la vitamina E podrían evitar el desarrollo de la enfermedad.

 

Cómo se detecta el Cáncer de la Próstata?

 

Es muy importante tener en cuenta que por lo general el cáncer de la próstata no da síntomas. Es decir que el paciente no siente nada. Es por este motivo que se recomienda que aun cuando los hombres se sientan perfectamente, acudan a la consulta con su Urólogo.

 

En el momento las dos pruebas que se usan para la detección  de tumores prostáticos son el   Tacto Rectal (TR) (que debe ser realizado por un Urólogo), y el Antígeno Prostático Específico (PSA por sus siglas en inglés).

 

Estas son pruebas complementarias. Esto quiere decir que ninguna sin la otra da información suficiente a su médico  para tomar una conducta. (El PSA puede ser normal con un tacto anormal o viceversa).  La alteración en cualquiera de las dos  hace necesario un estudio mas profundo.

 

Tacto Rectal:    El Urólogo introduce el dedo índice previamente lubricado a través del recto del paciente y palpa la próstata. Lo que se busca es determinar su consistencia y superficie. La presencia de zonas endurecidas, asimetría entre los lóbulos o nodulaciones se considera anormal y amerita la realización de la biopsia.

 

 

PSA: El PSA es una proteína producida en la próstata. En situaciones normales, sus niveles en sangre son bajos. Es una sustancia órgano-específica (es decir que es producida casi exclusivamente en la próstata), pero no cáncer específica (es decir que no solo se eleva en presencia de cáncer). Puede estar elevada en presencia de Prostatitis (infección  e inflamación) o en crecimiento prostático benigno. También puede verse alterado su valor luego de eyaculación, en presencia de sondas o si el paciente ha sido sometido a algunos procedimientos urológicos como por ejemplo una cistoscopia (evaluación de la vejiga con una cámara que se pasa a través de la uretra).

 

La medición del PSA se hace en sangre. Usualmente se recomienda tomarla luego de un par de días sin tener actividad sexual y sin que se haya realizado el tacto rectal.

La elevación del antígeno también amerita estudios más profundos.

 

Cuando se deben hacer los exámenes prostáticos?

 

Todos los hombres deben hacerse el chequeo de rutina.

Se recomienda iniciar a los 50 años. Sin embargo, si hay antecedentes en familiares cercanos (padres, hermanos e incluso abuelos) de cáncer de próstata, seno u ovario, es necesario consultar a partir de los 40 años. Los pacientes de raza negra tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer en la próstata, por lo cual también deben empezar el estudio a los 40 años.

 

Aunque como ya se mencionó la mayoría de los tumores no generan síntomas, y estos con frecuencia se deben a otras condiciones, la presencia de dificultad para orinar, aumento de la frecuencia  miccional en las noches, dolor en la región lumbar o pérdida de peso , deben motivarlo a consultar a su Urólogo.

 

Por último, es importante mencionar que aquellos pacientes cuya expectativa de vida sea menor a 10 años, probablemente no se beneficien del diagnóstico temprano de la enfermedad.

 

Si hay alteración en  el Tacto o en el valor del PSA, qué sigue?

 

La alteración en el tacto rectal o un valor elevado de PSA obligan a descartar la presencia de cáncer, pero no hacen el diagnóstico. Por ese motivo es necesaria la realización de una Ecografía Transrectal y Biopsia de la Próstata.  Es importante tener en cuenta que la prácticamente la única indicación de realizar la ecografía de la próstata, es la realización de la biopsia. En algunas situaciones especiales, las muestras se pueden tomar por vía perineal (el periné es el espacio que se encuentra entre el escroto y el ano).

 

La realización de la biopsia por vía transrectal (a través del recto) requiere de una preparación especial. Usualmente se recomienda la paciente una dieta líquida el día anterior, y la realización de lavados. Esto con el fin de tener el recto sin presencia de materia fecal, lo cual podría aumentar el riesgo de infecciones. De igual forma se recomienda el uso de antibióticos desde al día anterior hasta dos o 3 días después de realizado el procedimiento. Es necesario también tomar pruebas de coagulación. Las personas que toman Acido Acetil Salicílico (Aspirina), deben suspender el medicamento 8 días antes de la biopsia.

 

El urólogo entonces introduce un aparato a través del recto, y con una aguja toma entre 6 y 10 muestras de la próstata, las cuales son enviadas a estudio patológico.

 

La biopsia es un procedimiento que se realiza de manera ambulatoria. Aunque es incómoda, no es muy dolorosa. Usualmente se utiliza un poco de gel anestésico, aunque en algunos centros se realiza con bloqueo periprostático (anestésicos locales inyectados a los lados de la próstata) o bajo sedación.

 

Luego de realizada, es normal la presencia de algo de sangre en la orina, con la deposición y  en el semen. La  fiebre es un signo de alarma importante. Si esta se presenta es indispensable una consulta temprana a un servicio de urgencias. Aunque no es muy frecuente, la infección  luego de una biopsia, conocida como bacteremia posbiopsia , es una situación delicada que puede comprometer mucho la salud del paciente y amerita manejo con antibióticos fuertes, administrados por vía endovenosa, con el paciente hospitalizado.

 

Qué pasa después de la biopsia?

 

El tejido obtenido se envía  a patología. El patólogo es un médico que revisa las muestras con un microscopio, y determina si la estructura microscópica es normal o hay alguna alteración.

 

Cuando la muestra  es compatible con cáncer, el patólogo también hace una clasificación según  la severidad de los cambios. Esta clasificación se conoce como  Gleason. La clasificación va de 1 a 5, siendo 1 cambios mínimos y 5 cambios severos en la estructura de la próstata. Entre más baja sea, menos mutaciones ha tenido la célula. Usualmente hay mas de un patrón , por lo cual el patólogo reporta en primera medida  el patrón que ocupa la mayoría del tejido y en segundo lugar el siguiente en frecuencia o el más severo ( por ejemplo si hay un Gleason 4 o 5), ya que esto se asocia a un peor pronóstico.  Con este reporte se obtiene el Puntaje de Gleason.  El puntaje va de 2 a 10.

 

Si está entre 2 y 5 se considera un tumor bien diferenciado, 6-7 moderadamente diferenciado y 8 o mayor es mal diferenciado.

 

Si la biopsia es negativa se descarta la presencia de tumor?

 

No.  La biopsia no es un procedimiento 100% efectivo, especialmente si la próstata es muy grande. Si el resultado de la patología es negativo, su urólogo debe determinar el procedimiento a seguir.  Según los hallazgos clínicos y paraclínicos, el le indicará si es necesario realizar una segunda biopsia o si solo debe estar en chequeos periódicos. Siempre que el urólogo tenga la sospecha de la presencia de un tumor, le indicará realizar una biopsia.

En una primera biopsia se diagnostican cerca del 75%  de los tumores. Esto sube a casi el 90% con la segunda.  Si la segunda es negativa y la sospecha persiste, se recomienda la realización de una Biopsia por Saturación realizada bajo anestesia, donde se toman aproximadamente 12 muestras de cada lado.

 

Si tengo cáncer, que opciones hay?

 

Lo primero que debe tener en cuenta es que si el diagnóstico se hace a tiempo, al cáncer de próstata es curable.

 

Según el valor del PSA, el hallazgo del TR  y el Gleason, el urólogo determinará la necesidad de hacer estudios de extensión. En ocasiones es necesario realizar tomografías o gamagrafías.

 

Con toda esta información, se clasifica el tumor en una de 3 situaciones: Confinado a la próstata, localmente avanzado o avanzado. Para cada uno de ellos hay opciones de manejo.

 

Observación:

 

La observación o seguimiento activo, se reserva para pacientes con tumores de buen pronóstico, con expectativa de vida menor a 10 años, o en aquellos pacientes que no desean sufrir los efectos adversos de las demás opciones de tratamiento. Requiere de un seguimiento estricto, con tomas de PSA periódicamente. Si  el valor empieza a subir es necesario realizar un tratamiento complementario.

Los estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes que se dejan en observación terminan por solicitar algún tipo de manejo.

Su principal ventaja es que no se altera la calidad de vida del paciente y la desventaja es que el tumor puede seguir avanzando.

 

 

Prostatectomía Radical

 

La Prostatectomía Radical es una cirugía que se hace bajo anestesia general y consiste en la extracción de la próstata y las  vesículas seminales. Usualmente dura  de 2 a 3 horas. Requiere una hospitalización de dos días en promedio. Es necesario el uso de una sonda vesical que se deja entre 10 y 20 días. Sus posibles complicaciones son infección y sangrado como en cualquier procedimiento  quirúrgico, la lesión del recto que se ve en menos del 1% de los casos, la fístula urinaria y la estrechez uretral.

 

Como secuela de la cirugía puede verse incontinencia urinaria hasta en el 10% de los pacientes. La incontinencia suele ser transitoria y leve. Entre el 50 y 70% de los pacientes pueden cursar con impotencia (pérdida de la erección).

 

Este es el tratamiento de elección para paciente con tumor confinado a la próstata y cada vez más gana aceptación como parte del tratamiento de tumores localmente avanzados.

 

Su principal ventaja es la extracción de la totalidad del tejido prostático, y su principal desventaja la alta tasa de disfunción eréctil

 

Radioterapia

 

En términos generales hay dos formas de dar radioterapia. La radioterapia externa  y la braquiterapia de alta y de baja tasa.

 

La radioterapia externa consiste en la irradiación desde una fuente fuera del cuerpo. Usualmente requiere de la administración total de 72Gy, la cual se divide en varias dosis, lo cual implica que el paciente debe asistir en varias oportunidades al hospital para su dosis. Usualmente requiere de casi un mes de tratamiento. No requiere de anestesia. Este procedimiento tiene complicaciones como cistitis (aumento de la frecuencia urinaria, ardor al orinar), proctitis (lo anterior pero con la deposición) y con menos frecuencia, lesiones en piel.

 

La braquiterapia se puede realizar sembrando unas semillas radioactivas en el interior de la próstata o bien  utilizando agujas   a través de las cuales se administra la dosis deseada. Usualmente se realizan dos aplicaciones que pueden darse con una semana o con un día de diferencia según el paciente. Requiere de anestesia regional usualmente.  La primera tiene como desventaja la posible migración de las semillas.

 

Aunque con los avances recientes de la radio y braquiterapia se han disminuido las complicaciones ya que se puede calcular la dosis administrada  evitado el compromiso de los órganos vecinos, además de las complicaciones ya descritas, puede presentarse incontinencia en menos del 10%  de los pacientes  y la disfunción eréctil entre el 20 y 50% de los pacientes.

 

Se utiliza en tumores confinados a la próstata como único tratamiento y  también en tumores localmente avanzados en pacientes seleccionados.

 

Su principal desventaja es que el seguimiento es difícil ya que al no extraerse la próstata, quedan algunas células que están  en capacidad de producir PSA, por lo cual no es fácil determinar si el nivel de este último se debe a tejido normal o a persistencia del tumor.

 

Hormonoterapia

 

Las células de la próstata responden a estímulos hormonales, principalmente a la testosterona. En caso de tumores  avanzados la disminución de los niveles de esta sirve para controlar la progresión del tumor.

 

El bloqueo hormonal puede hacerse mediante procedimientos quirúrgicos o con medicamentos.

 

La cirugía conocida como Orquidectomía, consiste en extraer los testículos. Aunque este procedimiento es el más efectivo, se ha dejado de usar ya que es definitivo y genera alteraciones en la imagen corporal del paciente.

 

Como alternativa se pueden utilizar medicamentos inyectados o tomados. La ventaja de estos es que si la respuesta es buena, se pueden suspender por un tiempo y reiniciar según sea necesario, haciendo que los efectos secundarios del bloqueo como  las oleadas de calor y la disminución del deseo sexual, desaparezcan  mientras no se administra el medicamento.

 

La hormonoterapia se utiliza en el manejo de tumores avanzados, como parte del tratamiento de tumores localmente avanzados o si hay falla de la cirugía o radioterapia.

 

Después del tratamiento, debo seguir en control?

 

Si. Independientemente del tratamiento que haya recibido, en especial si se hizo un tratamiento con fines curativos, debe continuar con exámenes periódicos. El esquema de seguimiento mas recomendado es la toma de PSA cada 3 meses los primeros dos años, luego cada 4 meses por un año, luego cada 6 meses y luego una vez al año.

 

Si se realizo la cirugía, se espera que el nivel del antígeno sea menor de 0.04ng/ml. No hay un valor exacto para pacientes que son llevados a radioterapia, pero lo ideal es que el valor vaya disminuyendo. El valor más bajo (nadir) puede llegar incluso 18 meses después del tratamiento inicial.

 

Es importante que los valores de su antígeno sean interpretados por su Urólogo, quien le informará si es necesario algún tratamiento complementario.

 

CONSULTE A SU UROLOGO

SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGIA

 

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