CANCER DE VEJIGA

Qué es la Vejiga?

La vejiga es un órgano hueco similar a una bolsa, cuyas paredes están constituidas de tejido muscular y su interior está tapizado por el epitelio urotelial. Se encuentra ubicada en la pelvis; por delante está fijada al pubis, por detrás limita con el recto, con la parte superior de la próstata y las vesículas seminales en el hombre, y con la vagina en la mujer. Por arriba está recubierta por el peritoneo parietal que lo separa de la cavidad abdominal, y por abajo limita con la próstata en el hombre y con la musculatura perineal en la mujer.

Recibe la orina proveniente de los riñones a través de los uréteres conductos que se insertan en su base, uno a cada lado. Su capacidad oscila entre 350 y 500cc, aunque en casos de retención urinaria puede almacenar hasta 1 litro de orina.

 

Qué es el cáncer de Vejiga?

El cáncer de vejiga es un tumor maligno que se origina principalmente en las células del epitelio que recubren el interior de la vejiga.

 

Cuáles son los factores de riesgo?

Los factores más importantes, para la aparición del cáncer de vejiga, son el cigarrillo y ciertos productos químicos cancerígenos. El riesgo de cáncer de vejiga también aumenta significativamente con la edad.[] Las principales industrias de las sustancias carcinogénicas en cuestión son:

  • Aminas aromáticas: son los primeros carcinógenos reconocidos. Los grupos de riesgo laboral son los trabajadores de las siguientes industrias: imprenta, fundición de metales, trabajadores del aluminio, industrias de pinturas.
  • Colorantes derivados de la anilina[  
  • Algunos hidrocarburos policíclicos.
  • Derivados hidroxilados de halogenados y sulfonados.
  • Derivados industriales de triptófano.
  • Radioterapia
  • Trabajadores de la industria del colorantes
  • Se ha demostrado que la benzidina y beta-naftalamina son potentes carcinogénicos a nivel vesical.[  

 

Cuadro clínico

El síntoma más frecuente del cáncer de vejiga es la presencia de sangre en la orina, lo cual se conoce con el  nombre de hematuria. Esta puede ser franca y  evidente al momento de orinar (macroscópica) o ser detectada en exámenes de orina (microscópica). El grado de hematuria no se correlaciona con la extensión de la enfermedad.

Es importante resaltar que el cáncer de vejiga no es la única causa de hematuria, hay muchas otras causas que la ocasionan y que de hecho son más frecuentes como los cálculos, la cistitis, el crecimiento prostático y las enfermedades renales.

 

Otras manifestaciones son ardor al orinar (disuria), aumento en la frecuencia urinaria (polaquiuria), sensación de vaciamiento incompleto (tenesmo vesical) y urgencia miccional (sensación urgente e imperiosa de orinar). Estos síntomas también pueden ser causados por las enfermedades mencionadas ariba.

 

Examen físico

Se recomienda el examen físico, incluido el tacto rectal y la palpación pélvica bimanual, cuando se detecta una hematuria. Sin embargo, el 85% de los pacientes con cáncer de vejiga presentan inicialmente un tumor superficial y no palpable. No obstante, la exploración física y antecedentes, incluido el control de signos de enfermedad, como masas o cualquier otra cosa que parezca anormal y la historia médica de las enfermedades y los tratamientos anteriores del paciente, desempeñan un papel importante en el diagnóstico del cáncer de vejiga y sirven para descartar otras patologías concomitantes.[]

 

 

Diagnóstico

 

Dado que la mayoría de los carcinomas cursan con hematuria, el cáncer de vejiga debe ser excluido como causa de este síntoma. El reconocimiento precoz de los tumores de vejiga está asociado a un mejor pronóstico.  

En todo paciente con hematuria persistente en quien se ha descartado la presencia de infección urinaria debe realizarse un estudio de imágenes de las vías urinarias. Dentro de estos estudios se encuentran la ecografía de vías urinarias, la urografía intravenosa y la tomografía axial computarizada de abdomen (TAC).

Además, debe realizarse una cistoscopia, examen ambulatorio con anestesia local que consiste en introducir un instrumento a través de la uretra que nos permite a través de un lente la visualización completa de la vejiga, así como el paso de una pinza para tomar biopsias de la mucosa. Estas biopsias se envían al patólogo quien realiza un análisis microscópico y determina la existencia de células tumorales.(Fotos 1 y 2)

 

Foto 1 (Vejiga Sana)

 

Foto 2 ( Tumor Papilar de Vejiga)

 

La cistoscopia proporciona información del tamaño, localización y apariencia del tumor dentro de la vejiga.

La cistoscopia tiene un papel fundamental no sólo en el diagnóstico sino en el seguimiento de los pacientes con tumores de vejiga.

La citología de orina es una prueba que suele hacerse antes de la cistoscopia y la biopsia; se recogen una muestra de orina en la mañana  durante  3 días consecutivos. Estas muestras se tiñen con colorantes especiales y son  revisadas microscópicamente por el patólogo,  buscando células cancerosas. Es importante enfatizar que el hecho de no encontrar células tumorales no quiere decir que no exista el tumor en la vejiga.

Después del diagnóstico, se indica la búsqueda de metástasis. Los carcinomas de vejiga se diseminan a través del torrente sanguíneo más comúnmente hacia los pulmones, el hígado y el esqueleto. Se recomienda una tomografía computarizada de la pelvis, ampliada para detectar ganglios linfáticos, así como una ecografía del hígado, un examen de rayos X del tórax para buscar metástasis en el pulmón y hueso.

 

Imágenes Diagnósticas

Urografía intravenosa

Es un examen de rayos X, donde se aplica un agente de contraste por vía endovenosa que realza las vías urinarias, es decir, nos da un mapa de todo el árbol urinario. Usualmente tiene una duración de una hora, en la que se toman radiografías secuenciales de abdomen para apreciar el progreso de la eliminación del medio de contraste desde los riñones hacia la vejiga.

Los grandes tumores pueden verse como defectos de llenado de la vejiga o como una asimetría en la expansión de las paredes de la vejiga durante el llenado en tumores invasivos.  

 

Ecografía

La ultrasonografía se utiliza cada vez con más frecuencia como prueba inicial de imagen del tracto urinario, no sólo porque evita el uso de contrastes intravenosos a los que algunos pacientes pueden ser alérgicos, sino porque también los transductores son cada vez más sensibles y permiten mejorar las imágenes del tracto urinario superior y vejiga.

La ecografía abdominal permite distinguir masas renales, hidronefrosis y visualizar defectos de llenado en la vejiga.

Tomografía axial computarizada

La tomografía axial computarizada (TAC) es una parte de la evaluación de los tumores de vejiga invasivos y de la evaluación de las metástasis de ganglios linfáticos pélvicos y abdominales. Es de utilidad en la predicción de la extensión local de la enfermedad visualizando el tejido vecino a la vejiga, evaluación de ganglios y presencia de metástasis al hígado.   

 

Resección transuretral del tumor de vejiga  (RTU)  

Una vez se han realizado los exámenes anteriores y se tiene certeza de la existencia del tumor, el paciente es llevado a un procedimiento con anestesia general o regional, en el que  se realiza, por vía endoscópica (sin heridas)  la resección del tumor, y se envía a patología para su diagnóstico definitivo. En este punto es importante determinar si se trata de un tumor superficial, o si compromete la capa muscular. Esto es importante para determinar el manejo a seguir.

 

Resumen de pruebas mínimas ante sospecha de un cáncer de vejiga

1.   Exploración física, incluyendo tacto rectal y palpación pélvica.

2.   Ecografía de vías urinarias y/o urografía intravenosa y/o tomografía de abdomen.

3.   Citoscopia con la descripción del tamaño del tumor, localización y aspecto.

4.   Análisis de orina.

5.   Resección transuretral de la lesión vesical con muestras de otros sitios de la vejiga.

 

Cuál es el Tratamiento?

Después de las exploraciones diagnósticas, se debe determinar si un tumor de vejiga es superficial, es decir que no invade la capa muscular de la vejiga (no músculo invasivo) o si lo hace (músculo-invasivo). El tratamiento y el seguimiento de estos dos grupos es completamente diferente.  

Tratamiento de tumores no invasivos

El 85% de los tumores de vejiga no invaden el músculo de la pared de la vejiga (superficiales) siendo en la mayoría de los casos suficiente la resección transuretral. Dado que algunos de ellos pueden ser recurrentes y otros pueden progresar e invadir la capa muscular, el objetivo del tratamiento debe ser la prevención de la recurrencia y de la progresión.

Instilaciones de quimioterapia

Posterior  a la resección transuretral se puede realizar una instilación vesical (pasar un medicamento a la vejiga a través de una sonda uretral) única con un medicamento llamado Mitomicina C dentro de las primeras seis horas después de la cirugía. Esto ha demostrado reducir la recurrencia de éstos tumores. 

De acuerdo a los hallazgos microscópicos descritos por el patólogo, algunos tumores superficiales serán de riesgo intermedio o alto pudiendo requerir un esquema de  instilaciones semanales por un tiempo mínimo de 6 semanas nuevamente con Mitomicina C o con otro medicamento como BCG.

Cirugía radical

Cuando el tumor  compromete el músculo, se debe extraer la vejiga (cistectomía radical). En los varones se retira además la próstata , y en las mujeres la matriz. Esta es una cirugía mayor en la que además debe realizarse una nueva bolsa que almacene la orina (neovejiga) utilizando un segmento aislado de intestino.

De acuerdo al riesgo del tumor invasivo y  a la presencia o no de metástasis el paciente puede requerir quimioterapia complementaria.

 

 

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SOCIEDAD COLOMBIANA DE UROLOGIA